Oby śmierć 2-letniego Szymona czegoś szpitale nauczyła. Taka tragedia nie może się powtórzyć

Z powodu niewydolnego systemu ochrony zdrowia co jakiś czas ktoś gdzieś w Polsce nie otrzymuje w szpitalu pomocy w porę. Niedawno taka tragedia rozegrała się na Opolszczyźnie, w WCM w Opolu. Została nagłośniona w całym kraju. Ale nie o rozgłos i sensację tu chodzi, tylko o wyciągnięcie wniosków, które sprawią, żeby nic podobnego się już nie powtórzyło.

- Na obronę WCM należy powiedzieć, że nigdy wcześniej w tym szpitalu nie doszło do śmierci małego pacjenta z powodu jakichkolwiek zaniedbań - mówi Roman Kolek, wicemarszałek województwa. - Tym razem musiał wkroczyć prokurator. Poczekajmy na jego ustalenia. Wiadomo jednak, że sposób udzielania pomocy w nagłych zachorowaniach małych pacjentów na Opolszczyźnie, sposób oceny stanu zdrowia małego dziecka musi ulec zmianie. To priorytet.

Podstawowe pytanie brzmi jednak: od czego zacząć? To, co się stało na oddziale ratunkowym WCM, jest bowiem pochodną rozwiązań systemowych, obowiązujących w Polsce od powstania NFZ. Tego, że POZ w dni powszednie pracuje tylko do 18, w soboty ma wolne, a nocna i świąteczna opieka się nie wyrabia. Ponieważ coraz dłuższe kolejki są już nie tylko do specjalistów, ale też do lekarzy POZ, to dorośli pacjenci, jak i rodzice z chorymi dziećmi, którzy nie dostali się do swojego lekarza, udają się wieczorem na oddział ratunkowy. Tam, w natłoku chorych łatwo o błąd i przeoczenie.

- SOR to obecnie wentyl bezpieczeństwa dla całej służby zdrowia - podkreśla dr Jarosław Kostyła, zastępca ordynatora SOR w WCM. - Rocznie przyjmujemy 50 tysięcy pacjentów. To połowa Opola.

Aby nie doszło do kolejnych dramatów, wicemarszałek Kolek twierdzi, że należy zorganizować dodatkową nocno-świąteczną opiekę w WCM, w ramach odrębnego kontraktu z NFZ.

Oddzielny problem dotyczy tego, kiedy i na jakich zasadach lekarz może zacząć pracę na oddziałach przyjęć, dla bezpieczeństwa chorego i swojego. Czy lekarze rezydenci mają się przede wszystkim dokształcać, czy być tanią siłą roboczą dla szpitali.

Czasem można ją przegrać. Taka sytuacja zdarzyła się pierwszego listopada w WCM w Opolu. Tuż po ósmej rano na tamtejszy oddział ratunkowy trafił dwuletni Szymon, który cierpiał na bóle brzucha, wymioty i biegunkę. Z relacji rodziców chłopca i świadków wynika, że czekał on ponad godzinę na pomoc lekarza. Nadeszła dopiero wtedy, gdy dziecko straciło przytomność. Niestety, reanimacja się nie powiodła. Szymon zmarł.

W tym czasie dyżur na oddziale pediatrii i na SOR, jak miało to miejsce wcześniej, przez lata, pełnił jednocześnie jeden lekarz. Tego dnia wypadło na rezydentkę. Potem spadła na nią cała wina za nieudzielenie dwulatkowi pomocy w porę. To do niej rodzice Szymona mają największy żal, ale winią też cały szpital. Za wcześnie jednak na ferowanie wyroków. Trzeba poczekać na ustalenia prokuratury, która oceni, kto i w jakim stopniu zawinił oraz co doprowadziło do śmierci Szymona.

- Nasza koleżanka już została przez opinię publiczną osądzona, czuje się zaszczuta - mówi anonimowo lekarz z Oddziału Pediatrii WCM. - Jest na skraju załamania. Atmosfera od 1 listopada zrobiła się tak napięta, że część rezydentów rozważa, czy nie zwolnić się z pracy i nie przenieść gdzieś indziej. Nikogo z nas nie uspokoiło nawet to, że od kilku dni dyżur pełni nareszcie dwóch pediatrów. Nareszcie, bo nie musimy już wybierać, który przypadek jest ważniejszy. Sprawy zaszły jednak za daleko.

Śmierć Szymona wywołała bowiem szereg ważnych pytań: czy lekarz, który jest w trakcie specjalizacji z jakiejkolwiek dziedziny medycznej, może samodzielnie pełnić dyżur? A jeśli prawo na to pozwala, to jak w praktyce powinno to wyglądać? Gdzie zaczyna się i kończy odpowiedzialność medyka dopiero raczkującego w zawodzie?
Lekarz to nie omnibus

Według ustawy o działalności leczniczej z 2011 r. do pełnienia dyżurów w szpitalach może być dopuszczona każda osoba posiadająca wyższe wykształcenie medyczne, niezależnie od tego, czy ma ona specjalizację czy jeszcze nie. Ponadto w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, obowiązującej od 1996 r., jest wyraźnie zaznaczone, że program specjalizacji musi obejmować pełnienie dyżurów medycznych, w takiej liczbie, jaka w konkretnej dziedzinie, np. w pediatrii, jest wymagana. Ale...

- Nigdy nie dzieje się to od razu, a przynajmniej reguła ta nie powinna dotyczyć pierwszego roku specjalizacji - podkreśla Jarosław Mijas, ordynator Oddziału Dziecięcego Szpitala Powiatowego w Strzelcach Op., konsultant wojewódzki w dziedzinie pediatrii. - Lekarz uczy się nieraz 20 lat i jeszcze wszystkiego nie wie. Nikt nie jest alfą i omegą. Dlatego nie uważam, aby absolwent medycyny, nawet tuż po rocznym stażu, czuł się tak pewnie, jakby pozjadał wszystkie rozumy i mógł sam zostać na dyżurze, podejmować decyzje, które mogą zaważyć o czyimś życiu. W naszym szpitalu jest dwuosobowy dyżur, pełni go jeden specjalista i jeden rezydent. Czasem są to dwaj specjaliści. I to się sprawdza.

Ustawa to jedno, trzeba jej przestrzegać, ale nic nie zastąpi zdrowego rozsądku. Bo nie trzeba być wtajemniczonym, by wiedzieć, że młodzi adepci medycyny, po sześciu latach zakuwania, mają głowę pełną wiedzy, ale... głównie teoretycznej, którą muszą dopiero podeprzeć solidną praktyką. A tę zdobywa się dopiero w trakcie specjalizacji, podpatrywania w trakcie badań i zabiegów starszych kolegów. Przyszli rezydenci po raz pierwszy przekonują się już w trakcie rocznego stażu, a następnie, gdy rozpoczynają specjalizację, że starcie z rzeczywistością bywa bolesne, a teoria nijak się ma do praktyki. W życiu nie wygląda to jak w serialach „Doktor House” czy „Na dobre i na złe”, gdzie prawda przeplata się z fikcją i prawie każdego pacjenta udaje się niemal cudem w ostatniej chwili uratować. A relacje między pacjentami i personelem medycznym przypominają Wersal. Szybko przekonują się, że tak naprawdę niewiele jeszcze potrafią, a tu nagle dyrektor, szef szpitala, ordynator czy kierownik specjalizacji rzuca ich na głęboką wodę i każe dyżurować.
- Nikomu oficjalnie się do tego nie przyznam, ale w trakcie każdego dyżuru mam duszę na ramieniu - wyznaje anonimowo rezydent z krótkim stażem. - Modlę się, żeby nie trafił mi się trudny przypadek, by nie mieć na samym starcie w zawodzie do czynienia z prokuratorem.

- Ja zawsze postępuję w ten sposób, że wystawiam zaświadczenie, w którym oznajmiam, iż moja rezydentka czy rezydent są zdolni do pełnienia dyżuru - zaznacza dr Jarosław Mijas. - Jedno dostaje lekarz, drugie trafia do kadr, żeby w razie kontroli w szpitalu nikt nie miał zastrzeżeń. Biorę za to odpowiedzialność, bo wiem, kogo dopuszczam do dyżurów.

Na oddziale dziecięcym strzeleckiego szpitala pracuje obecnie sześciu specjalistów i trzech rezydentów, dyżurów jest 60. Każdy z nich musiałby wziąć dużo dyżurów, jak więc to pogodzić?

- Ja wiem, że to niemożliwe - przyznaje dr Mijas. - Pediatria jest bowiem dziedziną sfeminizowaną, lekarki rodzą dzieci, do czego mają pełne prawo, biorą urlopy macierzyńskie, potem L-4 na chorujące dzieci. Poza tym pediatria jest deficytowa. Dlatego korzystamy z pomocy lekarzy z zewnątrz. Trzy osoby dojeżdżają do nas na dyżury z Gliwic, dwie z Zabrza i jedna z Kędzierzyna-Koźla. Kosztowało mnie to dużo starań, uzgodnień.

Przy czym w Strzelcach Op. w szczegółach wygląda to w ten sposób, że dyżur na oddziale dziecięcym pełni zawsze specjalista. Natomiast szpital poradził sobie z naporem pacjentów wieczorną i nocną porą w ten sposób, że podpisał odrębny kontrakt na opiekę nocną i świąteczną, która jest pełniona na oddziale ratunkowym. I tam, w ramach POZ, dyżuruje rezydent specjalizujący się w pediatrii, który od godz. 18 do 8 rano przyjmuje wyłącznie dzieci. W razie potrzeby może on liczyć na wsparcie pediatry z oddziału, skonsultować z nim trudny przypadek.

Dyrekcja szpitala doszła do wniosku, że skoro wieczorem, gdy przychodnie POZ w mieście są już zamknięte, pacjenci i tak będą przychodzić na SOR, to niech NFZ przynajmniej za to zapłaci. I mają spokój.
Aby chory się nie udusił

Ustawa o zawodzie lekarza z jednej strony nakłada na niego obowiązek dyżurowania, ale też go zabezpiecza.

- O tym, czy lekarz rezydent lub lekarz zdobywający specjalizację w innym trybie może samodzielnie pełnić dyżur, ostatecznie decyduje kierownik specjalizacji lub ordynator - wyjaśnia dr Jerzy Jakubiszyn, prezes Opolskiej Izby Lekarskiej, ordynator Oddziału Laryngologii WCM w Opolu. - U mnie każdy przyszły specjalista ma swojego kierownika, po czym w odpowiednim momencie wspólnie z nim ustalamy, czy lekarz jest gotowy do tego, by samodzielnie dyżurować, czy jeszcze jest za wcześnie. W laryngologii takim wyróżnikiem jest umiejętność wykonania tracheotomii, odpowiedź na pytanie, czy rezydent poradzi sobie w przypadku nagłej duszności u pacjenta, przeprowadzi samodzielnie ten trudny zabieg. Chory nie może bowiem czekać, aż pojawi się wsparcie, przybędzie doświadczony laryngolog z domu, wezwany przez telefon. Wcześniej się udusi. Lekarz będący w trakcie specjalizacji może w takiej sytuacji skorzystać z asysty pielęgniarki czy lekarza z innego oddziału, który jest w tym czasie w szpitalu, ale tracheotomię musi wykonać sam.

Z kolei w przypadku krwawienia z nosa powinien umieć wykonać tamponadę. Dopiero wtedy przyszły laryngolog może samodzielnie dyżurować.

- To niezwykle ważne, np. na chirurgii ogólnej czy na ortopedii dyżury są podwójne, lekarze mogą się asekurować, natomiast laryngolodzy, okuliści czy urolodzy dyżurują pojedynczo i muszą polegać wyłącznie na sobie - zaznacza dr Jerzy Jakubiszyn. - Oczywiście, jeśli jest możliwe rozdzielenie dyżurów, tym lepiej, bo zmniejsza to ryzyko pomyłki, przegapienia pogarszającego się stanu pacjenta, ale bądźmy realistami. Nie stać nas na to. W ślad za zwiększoną liczbą dyżurów muszą pójść dodatkowe pieniądze. Jeśli jednak ktoś mnie spyta, czy lekarz dyżurny czułby się bezpieczniej, gdyby nie musiał krążyć między pacjentami na swoim oddziale a oddziałem ratunkowym, to odpowiem twierdząco.
Tajemnicą poliszynela jest jednak, że rezydent to dobry interes dla szpitala, a nieraz wybawienie. Po pierwsze, z każdym miesiącem, kolejnym rokiem specjalizacji nabywa on coraz większych umiejętności, jest coraz bardziej przydatny, można nim załatać grafik dyżurów. A przez cały ten czas na pensje dla rezydentów opłaca Ministerstwo Zdrowia. Odciąża to budżet szpitala, zatem im więcej jest rezydentów, tym lepiej. Po czym specjalizacje się kończą, na miejsce wyuczonych pojawiają się nowi i tak szpital łata finanse. Natomiast z punktu widzenia medyka nie zawsze jest różowo. Wystarczy prześledzić fora internetowe, gdzie rezydenci anonimowo opisują swoje przeżycia. Z ich wypowiedzi wynika, że dochodzi do wypaczeń. Są szpitale, w którym już w pierwszym miesiącu specjalizacji medycy są zmuszani do dyżurowania. W pierwszym roku to już właściwie standard

„Byłem u prawnika, który doradził mi, żebym wysłał do dyrekcji pismo i wyjaśnił, że dotychczasowa wiedza, którą wyniosłem ze studiów, nie pozwala mi na samodzielne dyżury. Że chcę dyżurować, ale z doświadczonym lekarzem. Oczywiście żadnego pisma nie wysłałem, bo potem nie miałbym życia na oddziale”.

Przychodzą po tabletki

Przez szpitalny oddział ratunkowy w WCM przewija się codziennie 150-200 pacjentów. Z roku na rok jest ich coraz więcej.

- Nie każdą osobę można i trzeba przyjąć, ale nie mamy innego wyjścia - uważa dr Jarosław Kostyła, specjalista medycyny ratunkowej, zastępca ordynatora oddziału. - Wśród pacjentów są przypadki nagłe, ale i takie, którymi może się z powodzeniem zająć lekarz POZ. Przychodzą np. osoby, którym skończyły się tabletki. Nieraz ciężko jest jednak od razu ocenić, w jakim faktycznie pacjent jest stanie. Aby to sumiennie wyważyć, stosujemy triaż. W zależności od stanu zdrowia i stopnia zagrożenia życia przydzielamy pacjentom kolory. W przypadku czerwonego trzeba działać natychmiast. Z kolei osoba, której skończyły się tabletki, jest oznaczana na niebiesko. Jeśli przywiozą w tym czasie kogoś z wypadku, musi się liczyć z długim czekaniem.
Z tego, co wiadomo na temat śmierci Szymona, został mu przydzielony kolor zielony. Oznacza to, że pacjent przeżyje, niezależnie od rodzaju udzielonej pomocy. Dlaczego użyto tego koloru, nie wiadomo. Nie chcą o tym rozmawiać ani lekarze z SOR, ani pediatrzy. Lekarz z SOR dokonał wstępnej selekcji i zlecił konsultację pediatry. Ciąg dalszy tragedii jest znany.

- Okazuje się, że o ile w przypadku dorosłych, którzy ulegli np. urazowi czy są ofiarami wypadków, triaż działa, to w odniesieniu do dzieci się nie sprawdza - uważa Roman Kolek, wicemarszałek województwa. - Mali pacjenci wymagają innego podejścia, w razie czego powinien ich zbadać nie tylko pediatra, ale też chirurg czy inny specjalista.

Anonimowy pediatra mówi wprost: - Triaż sprawdza się na wojnie, w przypadku katastrof, masowych wypadków. Sedno sprawy nie tkwi jednak w segregacji, tylko w czymś innym. Małego pacjenta najpierw powinien zbadać lekarz z oddziału ratunkowego, a dopiero potem wezwać pediatrę. Tymczasem wszyscy tak się boją dzieci, że wolą głowę do ula wsadzić, niż zbadać małe dziecko. Z drugiej strony specjalistów medycyny ratunkowej jest za mało, podobnie jak pediatrów. Wszyscy gonią w piętkę i tak koło się zamyka.
Jak się szkolą

W Polsce na etatach rezydenckich pracuje ok. 17 tys. lekarzy. Przez pierwsze 2 lata pensja zasadnicza rezydenta wynosi 3170 zł, potem 3458 zł. Jeśli ktoś wybierze specjalizację deficytową, np. pediatrię, geriatrię czy chirurgię onkologiczną, zarabia odpowiednio: 3602 i 3890 zł. Czas trwania specjalizacji w zależności od wybranej dziedziny wynosi od 5 do 6 lat. Wyjątek stanowi medycyna rodzinna, okres ten wynosi 4 lata.

Z Manchesteru do Opola

Pod koniec lat 70. lekarze pracujący w szpitalu w Manchester w Anglii uznali, że już nie dają sobie rady z nadmiarem pacjentów trafiających na izbę przyjęć (nie było jeszcze wtedy SOR). Wymyślili system, który ten ruch miał usprawnić. Polega on na wstępnej segregacji medycznej pacjentów za pomocą nadawania im odpowiednich kolorów. Czerwony oznacza bezpośrednie zagrożenie życia, pacjent musi otrzymać pomoc natychmiast. Pomarańczowy - pomoc musi być udzielona do 15-30 minut. Żółty - do godziny, ale w obu przypadkach decyduje stan i obserwacja pacjenta. Zielony - oznacza pomoc odroczoną, gdzie czas oczekiwania wynosi do 2 godzin, pacjent może być jednak w stanie zagrożenia zdrowia. Niebieski - pacjent powinien się zgłosić do swojego lekarza POZ.

System ten nosi od miasta nazwę Manchester, przyjął się w całej Polsce, Europie, jak też w Stanach Zjednoczonych. Określa się go skrótowo jako triaż.