Roman Kolek: System ochrony zdrowia jest chory

- Pacjent w naszym kraju jest za słabo wyedukowany. W Polsce przeznacza się za mało pieniędzy na profilaktykę - to zarzuty stawiane przez was w dokumencie.
- Taką ocenę stawiają też Polakom europejskie organizacje konsumenckie. Niestety, system ochrony zdrowia w Polsce jest jednym z najgorszych w Unii. Edukacja zdrowotna jest u nas w zasadzie domeną samorządów i publikacji prasowych. Odbywa się to w sposób chaotyczny, od akcji do akcji, a brakuje systematyczności. Nie ma regionalnych strategii dotyczących profilaktyki i promocji zdrowia. Często pacjenci znają swoje prawa, lecz nie chcą myśleć o własnej odpowiedzialności za zdrowie. Z kolei NFZ na edukację zdrowotną nie chce przeznaczać żadnych pieniędzy. Choć z drugiej strony ciągle się podkreśla, że złotówka wydana na profilaktykę zwraca się stukrotnie. Ale jest szansa na pozytywne zmiany.

- Dużo miejsca w tym opracowaniu poświęcacie roli lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Na czym miałaby ona polegać?
- Należy pamiętać, że reformując ochronę zdrowia, nie można wdrożyć innego systemu jak tylko opartego na lekarzu rodzinnym. Z tym, że jego rola musi wyglądać inaczej niż teraz, powinien on ponosić większą odpowiedzialność za zdrowie pacjenta. Musi być także opłacany w inny sposób. Obecnie lekarz pracujący w podstawowej opiece zdrowotnej dostaje tzw. stawkę kapitacyjną, czyli stałą kwotę w wysokości 8 zł na miesiąc za każdego pacjenta, który jest do niego zapisany. Bez względu na to, czy ta osoba się zgłosi po poradę czy nie. Nowy model zakłada podniesienie nakładów na podstawową opiekę zdrowotną, ale nie poprzez podniesienie stawki kapitacyjnej, tylko przez wprowadzenie systemu mieszanego. Stawka kapitacyjna pozostanie, ale powinna stanowić nie więcej niż 50 procent. Oprócz niej lekarz dostawałby zapłatę za dodatkowe usługi: za profilaktykę, za badania diagnostyczne. Musi ona być na tyle duża, by zachęcała do tych usług. Za dobre "prowadzenie" pacjentów z cukrzycą, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz chorobami układu krążenia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej byłby premiowany w formie bonusów. Dziś ma on ograniczone możliwości, bo wielu badań nie może zlecić ani wykonać, choć mógłby to robić, nie kierując pacjenta do lekarzy specjalistów. A my chcemy to zmienić, gdyż specjalistów brakuje i nie będzie ich wystarczająco dużo, żeby zapewnić wszystkim pacjentom wystarczającą opiekę.

- Jakie dodatkowe badania wchodziłyby w grę?
- Przykładowo na Opolszczyźnie, jak i zapewne w całym kraju, jest kłopot z dostępem do endokrynologa. Chcemy rozszerzyć zakres badań hormonalnych w kierunku chorób tarczycy, które lekarz podstawowej opieki zdrowotnej by zlecał. Pacjent trafiałby od razu do endokrynologa z kompletem wyników, co skróciłoby kolejkę do tego specjalisty i umożliwiło szybkie rozpoczęcie leczenia. Po drugie - lekarz rodzinny mógłby zlecać usg. tarczycy z oceną biopsji tego organu, co wcale nie oznacza, że sam biopsję by wykonywał. W uzasadnionych przypadkach zlecałby to badanie i za nie płacił, za co dostawałby dodatkowe pieniądze. Na liście badań, na które lekarz rodzinny mógłby kierować, jest też diagnostyka układu pokarmowego: gastroskopia, kolonoskopia, endoskopia. Chciałbym przypomnieć, że do kompetencji lekarza rodzinnego należy też zajmowanie się cukrzykami. Może on np. zlecać u nich badanie hemoglobiny glikowanej, jednego z kluczowych wskaźników, który pozwala ocenić ryzyko powikłań cukrzycy i monitorować leczenie. Ale nikt tego nie egzekwuje. W nowym modelu podstawowej opieki zdrowotnej, jaki proponujemy, pojawią się zachęty finansowe, ale i wymagania dotyczące wykonywania pewnych badań. Spowoduje to, że mniej pacjentów będzie kierowanych do specjalistów, a jeśli ktoś otrzyma do nich skierowanie, to tylko w uzasadnionych przypadkach, w celu konsultacji.

- Sądzi pan, że nowy model lekarza rodzinnego się sprawdzi. Czy im samym się on spodoba?
- Nasze pomysły oparliśmy na wzorcach wypracowanych i sprawdzonych w krajach anglosaskich, gdzie system lekarza rodzinnego został stworzony już dawno. Tam nie ma długich kolejek do specjalistów. Jeśli pacjent ma jakiś problem zdrowotny, to jest szybko diagnozowany już na poziomie lekarza rodzinnego. W opracowaniu naszego dokumentu uczestniczyli też przedstawiciele Porozumienia Zielonogórskiego, reprezentującego lekarzy rodzinnych, i propozycje dotyczące odchodzenia od stawki kapitacyjnej i przejścia do systemu mieszanego zaakceptowali.

- Zmiany czeka też lecznictwo szpitalne. Z waszych wniosków wynika, że pacjent powinien trafiać do szpitala tylko w ściśle uzasadnionych przypadkach, gdy np. badanie wykonane w przychodni specjalistycznej mogłoby zagrażać jego bezpieczeństwu.
- Można znaleźć wiele przykładów na to, że pacjent jest dziś często kierowany do szpitala tylko dlatego, że inaczej nie można u niego szybko przeprowadzić diagnostyki, dokonać kompleksowej oceny stanu zdrowia. A wcale ten pacjent nie musi w szpitalu leżeć. Zatem wniosek nasuwa się sam: trzeba zwiększyć nakłady na część ambulatoryjną opieki zdrowotnej, a zmniejszyć wydatki na szpitale. Ponieważ sam koszt zorganizowania opieki w szpitalu jest zbyt duży. Nasz samorząd województwa sam już zaproponował dyrektorom szpitali, aby się postarali jak najwięcej usług wykonywać w warunkach ambulatoryjnych, w przyszpitalnych przychodniach. Pacjent ma przyjść do poradni i w pierwszej kolejności tam uzyskać pomoc. Zobaczymy, jak się to sprawdzi.

- Ale pewnie szpitale będą się przed takim rozwiązaniem bronić, ponieważ z pacjentów żyją. Może nawet zawisnąć na włosku los tych lecznic, które mają słabo rozbudowaną sieć przychodni.
- Prawda jest taka, że szpitale, które dotąd przywiązywały zbyt małą wagę do opieki ambulatoryjnej, muszą ją rozwijać, poprawiać do niej dostęp, bo dzięki temu zatrzymają pacjentów. Ludzie są obecnie coraz bardziej świadomi tego, że nie muszą od razu kłaść się na szpitalnym łóżku, zaczną wybierać te placówki, w których wykonają im badanie, zrobią prosty zabieg w ciągu jednego dnia. Gdy pracowałem w opolskim NFZ, to już wtedy wycofaliśmy dużo usług z części szpitalnej i przesunęliśmy je do opieki ambulatoryjnej, zwiększając na nie kontrakty. Dotyczyło to np. badań tomografem komputerowym, gastroskopii i kolonoskopii. Pod względem liczby wykonywania tych dwóch ostatnich badań przodujemy w Polsce. Ale to ciągle za mało. NFZ musi w sposób bardziej arbitralny przesuwać pieniądze na opiekę ambulatoryjną.

- A tego nie robi? NFZ twierdzi, że stale powiększa kwotę na ten dział ochrony zdrowia, ale ile by pieniędzy przeznaczył, to ciągle jest za mało.
- Fundusz od dwóch lat zaczął zmieniać zasady finansowania specjalistycznej opieki ambulatoryjnej. Jednak nie uzdrowiło to sytuacji. Dlaczego? Ponieważ w ciągu tego okresu zwiększył nakłady na ten dział tylko o 10 proc. Jesteśmy pod tym względem w połowie tego, co osiągnięto w innych krajach europejskich. Jest za mała dynamika zmian ze strony NFZ. Pieniądz jest bardzo ważnym narzędziem restrukturyzacyjnym. Jeśli się tego nie wykorzystuje, to skutek mamy potem taki, że jest nadmiar pewnych usług na rynku, a dostęp do innych bywa utrudniony. Placówki bowiem kalkulują i wybierają te badania i zabiegi, które im się najbardziej opłacają. Chciałbym też zwrócić uwagę na inny problem. Otóż niedobór specjalistów powoduje, że NFZ nie może kupić więcej porad. Dlatego minister zdrowia Bartosz Arłukowicz, chcąc skrócić kolejki, planuje zatrudnienie w poradniach specjalistycznych lekarzy, którzy mają ukończony pierwszy stopień specjalizacji. Zdobyli doświadczenie w szpitalu lub kiedyś przyjmowali w tych poradniach. Nie łudźmy się jednak: NFZ tych porad dużo więcej nie wykupi. Bo nie ma pieniędzy.

- Od 1 stycznia za usunięcie zaćmy NFZ płaci szpitalnym oddziałom okulistycznym mniej niż wcześniej. Spotkało się to z protestami, a nawet groźbami, że pacjenci dostaną gorszej jakości soczewki. Te obawy się potwierdziły?
- Najpierw chciałbym podkreślić, że jeszcze kilka lat temu Polska należała do tych wyjątków na świecie, gdzie 95 proc. zabiegów usunięcia zaćmy odbywało się tylko w szpitalu, w którym pacjent musiał spędzić co najmniej kilka dni. Gdy tymczasem w innych krajach 90 proc. tych operacji przeprowadza się od dawna w trybie jednodniowym. Tak jest np. u sąsiadów za czeską granicą. Rano pacjent przychodzi na zabieg i po południu wraca do domu. U nas zostało to postawione na głowie, dlatego NFZ obniżył stawkę. Ma to nakłonić szpitale do usuwania zaćmy w trybie ambulatoryjnym. Mam nadzieję, że przyniesie to oczekiwany skutek. Na razie, dzięki obniżce ceny, oddziały okulistyczne wykonują takich zabiegów więcej niż wcześniej. Czyli świat się nie zawalił.

- W dokumencie wskazujecie też, że w Polsce nie potrzeba aż tylu szpitalnych oddziałów ratunkowych ani lądowisk dla helikopterów, bo generuje to niepotrzebne koszty. Jak należy to rozumieć, zwłaszcza w kontekście Opolszczyzny? Lądowisk ciągle nie zdołano urządzić w Kędzierzynie-Koźlu, Strzelcach Op., Brzegu.
- W mojej ocenie oraz całego zespołu ekspertów lądowiska powinny być tam, gdzie jest duży ruch śmigłowców do szpitali i ze szpitali, w celu szybkiego i bezpiecznego transportu pacjentów. Tymczasem wystarczy spojrzeć, gdzie te lądowania mają miejsce - odbywa się to na boiskach, na łąkach, autostradach, tam, gdzie to dyktuje życie. Część lądowisk jest wykorzystywana sporadycznie. Budowanie kawałka betonu jest więc mocno dyskusyjne. Dyrektorzy niektórych szpitali tłumaczą, że robią to za unijne pieniądze, czyli własnych nie wydają. A naszym zdaniem byłoby lepiej, gdyby zostały one wydane na inne cele. Poruszyliśmy ten problem, bo w kraju pojawiły się inicjatywy budowania kolejnych lądowisk i trzeba temu zapobiec. Przypomnę, że pierwsza sieć oddziałów ratunkowych powstała 12 lat temu. Sęk w tym, że wiele szpitali goni za szyldem: muszą mieć albo szpitalny oddział ratunkowy, albo izbę przyjęć. Tymczasem to nie powinno mieć żadnego znaczenia. Liczy się to, jaką pomoc pacjent uzyska w tym szpitalu, czy będzie ona szybka i skuteczna. Szpital może mieć bardzo dobrą izbę przyjęć, w której będą dyżurować kompetentni lekarze, dysponujący odpowiednim zapleczem diagnostycznym. I kiepski SOR. Chodzi o to, aby szpital otrzymywał zapłatę adekwatną do kosztów zabezpieczenia tej opieki. By nie było takich sytuacji, że dla oszczędności na izbie przyjęć czy w SOR-ach zamiast dwóch lekarzy dyżuruje jeden na pół etatu.

- Ale podobno wymogi Ministerstwa Zdrowia i NFZ idą właśnie w tym kierunku, żeby określić minimum zatrudnienia, zarówno w obsadach lekarskich, jak i pielęgniarskich.
- Tylko czy to oznacza zawsze skuteczną pomoc? Tak nie może być. Mamy minimum zatrudnienia na oddziale ratunkowym WCM w Opolu? Mamy. Z formalnego punktu widzenia wszystko jest niby w porządku. Tylko nasuwa się pytanie: czy wszyscy pacjenci otrzymują tak szybko pomoc, jak tego oczekują? Odpowiedź jest prosta: nie. Bo skoro w przychodniach pacjenci nie mogą uzyskać pomocy, są kolejki, to wszyscy walą drzwiami i oknami na oddział ratunkowy. Każdy ma zaostrzenie dolegliwości akurat w godzinach popołudniowo-nocnych...

- Ministerstwo Zdrowia wykorzysta wasze propozycje, parlamentarzyści przeforsują je w Sejmie? Czy też wszystko pozostanie na papierze?
- Smutny wniosek jest taki, że Ministerstwo Zdrowia bierze pod uwagę tylko to, co ministerstwu się podoba. Do tej pory nie chciało uwzględnić strategii regionalnych dotyczących ochrony zdrowia, które zostały opracowane przez samorządy województw i zatwierdzone przez sejmiki. Mapy zapotrzebowań zdrowotnych powinny powstać przy współudziale samorządów. Natomiast Ministerstwo Zdrowia było dotąd innego zdania, twierdząc, że zadbają one tylko o własne placówki lecznicze, a nie o wszystkie. Nie przyjmowało naszych argumentów, że się z powiatami dogadamy, nie będzie żadnych kontrowersji. A my wiemy, że reforma się nie uda bez współpracy z samorządami. Z pozycji Warszawy nie widać tego, co można zrobić na dole. Dla mnie jest np. jasne, że sterowanie miejscami specjalizacyjnymi dla lekarzy z pozycji centrali to nieporozumienie. Każdy region ma inną specyfikę, którą należy uwzględnić. Bo w Polsce są województwa, gdzie pracuje dużo lekarzy, i w tych województwach są też bardzo duże możliwości specjalizowania się. Ministerstwo Zdrowia przydziela im dużo miejsc rezydenckich. Podczas gdy w województwach, gdzie jest mało lekarzy, w pewnych dziedzinach nie można się specjalizować. Jak na Opolszczyźnie i w Lubuskiem.

- Jak chcecie przekonać Ministerstwo Zdrowia do swoich argumentów?
- Za przygotowanie map zapotrzebowań zdrowotnych w poszczególnych województwach są odpowiedzialni wojewodowie. Ja nie widziałem materiałów dotyczących Opolszczyzny, które wojewoda opolski wysłał do ministerstwa. Ale wiem, o co pytał wiceminister zdrowia Sławomir Neumann. Dla mnie było to stworzenie mapy pobożnych życzeń. Dwa tygodnie temu nastąpił jednak przełom. Otóż pan wiceminister zapowiedział w trakcie panelu dyskusyjnego w Warszawie, w którym uczestniczyłem, że przekonuje się do tego, aby samorządy wspólnie z wojewodami uczestniczyły jednak w opracowaniu tych map. Widocznie nasze argumenty przeważyły. Czekamy na decyzje.

- I mieszkańcy Opolszczyzny na tych zmianach skorzystają?
- W latach 2014-2020 Polska, w tym Opolszczyzna, dostanie pieniądze z tzw. mechanizmu norweskiego. Zostaną one w naszym województwie przeznaczone na badania profilaktyczne, promowanie aktywności i na edukację zdrowotną. Będą nakierowane na najważniejsze problemy XXI wieku: na nowotwory, cukrzycę, schorzenia układu krążenia i na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Na razie nie wiadomo, ile pieniędzy dostaniemy. Procedura naboru wniosków miała się już zakończyć, ale została przedłużona. Nam bardzo zależy też na projektach, które zostałyby również sfinansowane z pieniędzy przekazanych przez Norwegię w ramach pomocy dla innych państw. Złożyło je kilka szpitali: w Kup - na rozwój geriatrii, ZOZ nad Matką i Dzieckiem wraz z WCM w Opolu - na utworzenie banku mleka, Szpital Wojewódzki - na utworzenie interny dla osób starszych, Opolskie Centrum Rehabilitacji w Korfantowie - na rozwój endoprotezoplastyki, co stworzyłoby szansę na skrócenie kolejki do tego typu zabiegów.