Pierś dla Amazonki

Wiosna 2010 roku. Ledwo widoczne wciągnięcie brodawki lewej piersi atrakcyjnej czterdziestolatki, dobrze wyczuwalny spory guz w jej dolnym, zewnętrznym kwadrancie. Lekarz zleca mammografię. Wynik wymaga onkologicznej konsultacji. - Lepiej nie odkładać tego na później - mówi. Chirurg onkolog nie ma złudzeń, ale diagnozę trzeba uzupełnić wynikiem z USG. Opinia radiologa jest jednoznaczna: w lewej piersi rozwija się rak wieloogniskowy.

Biopsja potwierdza tę diagnozę. Na szczęście nic nie wskazuje na przerzuty. Przy raku wieloogniskowym radykalna mastektomia jest wskazaniem bezwzględnym. Dla każdej kobiety taka diagnoza i zaproponowana terapia to szok. Ale w tym wypadku jest i promyk nadziei: są warunki, aby w trakcie jednego zabiegu nie tylko amputować pierś, ale i jednocześnie ją zrekonstruować. Wypełnienie pochodzić będzie z tkanek własnych pacjentki. A to znaczy, że po operacji obudzi się ona z nową piersią, niewiele różniącą się od tej zdrowej...

Operacja
Lato 2010. Pacjentka jest już pod narkozą, zaintubowana. Respirator oddycha za nią niemal bezszelestnie; na niewielkim monitorze wyświetlają się liczby i wykresy. To wskaźniki stanu parametrów życiowych uśpionego organizmu. Od czasu do czasu piknie delikatne kardiomonitor... Anestezjolog dr Grzegorz Kasalik razem z Elżbietą Czuczwarą, pielęgniarką anestezjologiczną, pilnują, aby wskaźniki nie odbiegały od normy… Operator, dr Tomasz Sachanbiński, chirurg onkolog Opolskiego Centrum Onkologii, bierze skalpel i nacina skórę lewej piersi, delikatnie przesuwając ostrze po narysowanej wcześniej niebieskiej kresce.

Głębokość nacięcia niewielka, góra jeden, może dwa milimetry. Po dobrych kilkunastu minutach ostrze pokonuje całą trasę obrysu. I teraz chirurg robi drugą kolejkę cięcia. Tym razem jest ono głębsze. Za skalpelem pojawia się szczelina z żółtą, podbiegającą krwią tkanką tłuszczową. Marzena Jabłońska, instrumentariuszka, przykłada na sekundę tampon i sprawnie oczyszcza z krwi pole operacyjne. I tak centymetr po centymetrze… Aż do miejsca pierwszego cięcia…

Teraz chirurg bierze do ręki nóż diatermiczny. Odcinanie tkanek piersi od okrywającej je skóry odbywa się już bez nacisku. Nóż niemal sam tnie ciało, ale bez wprawy i precyzji chirurga mógłby narobić wiele złego. Krwi niewiele, bo elektryczny skalpel jednocześnie przypieka końcówki przeciętych naczyń krwionośnych. W powietrzu unosi się mocny zapach palonego ciała...

Operator milimetr po milimetrze, centymetr po centymetrze oddziela od skóry tkankę gruczołowo-tłuszczową piersi. Asystujący dr Ziemowit Koc przytrzymuje płat skóry pęsetą, podciąga maksymalnie w górę, aby preparowanie położonych głębiej tkanek było szybsze, łatwiejsze, dokładniejsze. Pomaga również operatorowi w podwiązywaniu nitkami z wikrylu większych naczyń krwionośnych, nie poddających się koagulacji. Instrumentariuszka odcina nitki szwów.

Po półgodzinie tkanka piersi wraz z brodawką, otoczką i fragmentem skóry zostaje w całości oddzielona od ciała. Doktor waży w dłoni wyciętą pierś i kładzie na sterylną gazę. Instrumentariuszka wkłada usuniętą pierś do szklanego pojemnika; jego zawartością zajmie się po operacji histopatolog. Teraz czas na dotarcie do pachowych węzłów chłonnych, a zwłaszcza sprawdzenie węzła wartowniczego. Bo właśnie "wartownik", jak się mówi w chirurgicznym slangu, decyduje o usunięciu bądź pozostawieniu ciała tłuszczowo-limfatycznego pachy.

Operator z pustego po piersi miejsca przedziera się przez liczne tkanki do węzłów pachy. Kiedy znajduje niewielkie "guzki", przykłada do nich głowicę gamma kamery. Wskaźniki na wyświetlaczu pokazują wartości prawidłowe. Doktor wycina kilka węzłów, układa na gazie i ponownie bada aparatem. Parametry "wartownika" w normie. Jest duża szansa, że rak faktycznie nie dał przerzutów… Pobrany z pachy materiał również trafia do słoika, a potem do histopatologa.

Chwila po operacji: można odetchnąć.
(fot. fot. Krystyna Turwid)

Ta część operacji, najważniejsza z punktu widzenia zdrowia, jest już skończona. Pozostaje tylko wypłukać puste po piersi miejsce roztworem soli fizjologicznej, a skórę na klatce piersiowej przemyć z zaschniętej krwi wodą utlenioną.
Przy klasycznej mastektomii pozostałoby już tylko założenie drenu i zaszycie tkanek oraz skóry. Przy rekonstrukcji jednoczasowej jest to zaledwie zakończenie pierwszego etapu operacji, wcale zresztą nie najdłuższego.

Dlatego miejsce po amputacji trzeba zabezpieczyć. W pustą po piersi przestrzeń chirurg wkłada gazę zmoczoną ciepłym roztworem soli fizjologicznej. Także z zewnątrz pierś zostaje przykryta mokrą i ciepłą gazą. Wszystko po to, aby tkanki jak najdłużej zachowały właściwe nawodnienie, a tym samym ukrwienie. Aby ryzyko powikłań zmniejszyć do minimum.

Cięcie brzucha

Druga część zabiegu to wycięcie do rekonstrukcji tkanek własnych pacjentki. Zostaną pobrane z płata tkanki tłuszczowej brzucha wraz z jego mięśniem prostym. Zaczyna się druga operacja w operacji. Wszyscy członkowie zespołu zmieniają rękawiczki na nowe. Przepięte zostają chusty na torsie. Odsłonięty, zdezynfekowany brzuch pacjentki z wyrysowanymi liniami cięcia, gotowy jest na kontakt ze skalpelem. Operator rozpoczyna pierwsze nacięcie. Prowadzi skalpel wzdłuż linii o kształcie sporej elipsy, sięgającej od prawego biodra do lewego.

Jej górna część przechodzi tuż nad pępkiem. Elipsa byłaby mniejsza, gdyby biust pacjentki był mniejszy, a tkanka tłuszczowa na brzuchu bardziej obfita. Bo m.in. właśnie od wielkości tkanki tłuszczowej zarówno brzucha, jak i piersi zależy kwalifikacja do tego szczególnego, trudnego i długotrwałego zabiegu rekonstrukcji jednoczasowej z tkanek własnych. Osoby bardzo szczupłe na taki zabieg mają nikłe szanse.

Druga tura cięcia jest, jak poprzednio, znacznie głębsza. Asystent tamponem z gazy oczyszcza z napływającej krwi coraz dłuższy ślad cięcia, zmieniający się w żółto-czerwony rowek. Tu także większe naczynia krwionośne, nie poddające się błyskawicznej, niejako automatycznej koagulacji, krwawią. Podwiązywanie przeciętych naczyń wymaga zgranej współpracy zarówno operatora, jak i asystenta oraz instrumentariuszki.

Zaczyna się długie, mozolne, milimetr po milimetrze oddzielanie tkanki tłuszczowej od powięzi, osłaniającej mięśnie. Żadnego przyspieszenia. Nie ma drogi na skróty. Skupienie i absolutna precyzja. Otwarty brzuch rytmicznie unosi się tuż pod skalpelem. Pacjentka oddycha. Widać, jak wewnątrz jej ciała pulsuje życie. Operator prosi o włączenie radia. Z głośnika szemrze jakiś przebój...

Obszar chirurgicznej ingerencji jest rozległy i ta część operacji zajmuje blisko godzinę. Wreszcie ukazuje się mocno ukrwiony mięsień prosty brzucha, niezwykle ważny dla uzyskania powodzenia w rekonstrukcji. To dzięki przebiegającym w nim naczyniom tętniczym i żylnym tkanka, przesunięta z brzucha do piersi, będzie odżywiana, będzie żyła. Na swoim miejscu (ale tylko na kilkadziesiąt minut) pozostaje pępek; sprawnym ruchem skalpela operator odcina go od skóry i tkanki przeznaczonej do rekonstrukcji.

Mięsień prosty brzucha musi zostać odpowiednio nacięty, aby z wypreparowaną wcześniej tkanką tłuszczową stworzył dającą się przesuwać krwisto-żółtą "elipsę". Kolejne kilkanaście minut żmudnych, acz precyzyjnych cięć i ważny element rekonstrukcji piersi jest gotowy do zmiany swojego dotychczasowego, wyznaczonego ewolucją miejsca.
Chusta z gazy, wypełniająca miejsce po piersi, zostaje teraz wyjęta; jej miejsce zajmuje prawa ręka operatora.

Chirurg, pomagając sobie rękami "zanurzonymi" w ciele pacjentki - prawa od strony piersi, lewa od strony brzucha - w puste już miejsce przesuwa tłuszczowo-skórny "implant". To chwilowa prowizorka, ale widać już obiecującą wypukłość... Znowu na kolejnych kilkadziesiąt minut pierś zostaje przykryta mokrą i ciepłą chustą z gazy. Do czasu, aż wielka, krwawa "elipsa" na brzuchu nie zamieni się w długą, od biodra do biodra, cienką linię chirurgicznego szwu.

Najpierw jednak operator i asystent bardzo dokładnie wszywają specjalną siateczkę w miejsce, w którym pierwotnie znajdował się mięsień prosty brzucha. Takie wzmocnienie osłabionych powłok brzusznych jest konieczne, aby nie powstała przepuklina. Dokładnie pośrodku, kilka centymetrów powyżej górnego brzegu krwistej "elipsy" na podbrzuszu, operator wycina w skórze niewielką dziurkę. To nowe miejsce na pępek. Po chwili umbilicus zostaje przeciągnięty pod skórą i przy pomocy pęsety ulokowany w nowym miejscu.

Asystent cieniutką igłą i równie cienką wikrylową nicią bardzo starannie przyszywa go do skóry brzucha. Kiedy rana się zabliźni, miejsce szycia będzie prawie niewidoczne. I oto wreszcie czas zamknięcia brzucha. Wezgłowie stołu operacyjnego zostaje podniesione do pozycji półleżącej. Górny i dolny brzeg ogromnej, krwawej "elipsy" zbliżają się do siebie. Założenie drenu - i można rozpocząć łączenie obu brzegów.

Najpierw, jak zwykle, zszywanie warstw wewnętrznych. Prawą stroną elipsy zajmuje się asystent, lewą - operator. Ale pierwszy szew zostaje założony na samym środku, aby połączenie tkanek i skóry było najdokładniejsze, a w przyszłości blizna jak najmniej widoczna. Instrumentariuszka sprawnie ucina nitki szwów, zakładanych przez obu chirurgów.

Szycie samej skóry wymaga precyzji i umiejętności chirurga plastyka. Bo i w rzeczy samej jest ten zabieg również liftingiem brzucha. Chirurdzy łączą brzegi przy pomocy około dwustu wikrylowych szwów (w sumie, przy całym zabiegu będzie ich kilkaset). Prawdę powiedziawszy, ta część operacji to żmudne, wręcz nudne "dzierganie"… Asystent siada na obrotowym krzesełku…

Rekonstrukcja

Kiedy brzuch jest "zrobiony", czas na trzeci i ostatni etap operacji - rekonstrukcję piersi. Podbrzusze zostaje przemyte wodą utlenioną. Rękawiczki wymienione na czyste, sterylne. Z piersiowej "kieszeni" operator wyjmuje włożony tam wcześniej eliptyczny fragment podbrzusza. Odcina z niego zbędne części tkanki i skóry. Operator bierze elektryczny skalpel. Znowu zapach palonego ciała. Tkanka z podbrzusza preparowana jest od niepotrzebnej już skóry. Zachowuje się jedynie niewielki jej kawałek, który zajmie miejsce fragmentu usuniętego wraz brodawką i jej otoczką w pierwszej części zabiegu.

Wreszcie tkanka i mięsień prosty gotowe są do nowej roli. Operator precyzyjnie układa "implant" w miejscu usuniętej piersi. Starannie dopasowuje brzegi skóry obu części ciała: piersi i podbrzusza. Teraz tylko dren i kolejne, ostatnie już szycie. Znowu monotonne, rutynowe, ale bardzo precyzyjne ruchy chirurgów. Do ostatniego szwu.

Potem trzecie mycie wodą utlenioną i pierwsze porównanie. Nowa pierś wielkością nie różni się od piersi zdrowej. Jest jednak inna. Nie tylko dlatego, że w jej centralnej części widać doszyty spory płat skóry. Przede wszystkim dlatego, że nowa pierś pozbawiona jest brodawki z otoczką. Ale to już zadanie na zupełnie inną operację, w której chirurg onkolog na kilka godzin stanie się chirurgiem plastycznym. Nastąpi to jednak nie wcześniej niż za kilka tygodni, a nawet miesięcy. Nowa pierś do takiego zabiegu musi być w pełni gotowa.

Dwa tygodnie zdrowienia i do domu

Zbliża się czwarta godzina operacji. Plan zabiegu wykonany. Anestezjolog wybudza pacjentkę, wyjmuje z gardła rurę intubacyjną. "Proszę otworzyć oczy!". I tak kilka razy. Za chwilę, na "raz, dwa, trzy!" kilka osób przekłada pacjentkę na łóżko. I odjazd na odcinek pooperacyjny. Tam, pod czujnym okiem aparatury, a przede wszystkim personelu medycznego, chora przez dobę dochodzić będzie do siebie. No i jeszcze ze dwa tygodnie zdrowienia na opolskim Oddziale Chirurgii Onkologicznej. A potem - do domu.